基层医疗卫生机构信息系统建设和应用情况调查表 填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　 联 系 人： 联系方式： 一、是否建有卫生数据中心机房，并与辖区内所有基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）实行网络连接？ □是　　□否 二、辖区内是否已统一建设应用基层医疗卫生机构信息系统？ □是　　□否 如否，请介绍目前现状： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 如是，请填写： 1、系统设计方案。（如有，请提供） 2、已实现的功能： (1)　　　　　　 (2)　　　　　　 (3)　　　　　　 (4)　　　　　　 (5)　　　　　　 (6)　　　　　　 (7)　　　　　　 (8)　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 3、系统运行所需的服务器部署方式： □ 在各个机构分布部署应用，数据没有集中上传 □ 在各个机构分布部署应用，数据实时/定时上传中心端服务器 □ 在数据中心集中统一部署，支持各个机构的应用 □ 其他（请说明）　　　　　　　　　　　　 　　 4、开发维护单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 三、省拟在各地上报基础上，组织评审、遴选符合规范和要求的基层医疗卫生机构信息系统，推荐给各地选择使用。你们认为是否有必要？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□是　　□否 四、你地认可、上报参加评审的基层医疗卫生机构信息系统软件产品和服务企业： 1、软件产品名称及版本号：　　　　　　　　　　　　　　　 2、具备的功能： (1)　　　　　　 (2)　　　　　　 (3)　　　　　　 (4)　　　　　　 (5)　　　　　　 (6)　　　　　　 (7)　　　　　　 (8)　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 3、已有县（区）及以上统一实施的成功案例（需卫生局用户评价和证明材料原件）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 4、软件产品服务企业：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系人：　　　　　　　　，联系方式：