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（2）支付参合人员因病住院时特殊检查或治疗补偿费用。主要指CT、心脏及血管造影X线机、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、电子胃镜、彩色多普勒仪、高压氧舱、血液透析、腹膜透析、CO60治疗、器官移植、安装心脏起搏器、人工器官、体内置放材料等高收费医疗项目。单次（项）特殊治疗性的材料费用，国产材料按80%，进口材料按60%计入可补偿费用，再按住院补偿比例核算。 2.省内普通住院补偿 将省内合作医疗定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线。 Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇（不含鹿城镇）执业的一级医疗机构。 Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2014年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。 Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫计委评定为“三级医院”的县级医院；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。 Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。 Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。 （1）起付线的设定 起付线根据规定的计算公式，结合各定点医疗机构2014年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定（取本方案下发前连续12个月的数据计算，四舍五入，取整数值）。不同的医疗机构实行不同的起付线，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一规定。 (2)补偿比例的确定 ①在省内五类医疗机构中与我县签订协议的省、市、县即时结报定点医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
③在省内非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用合作医疗基金不予报销，参合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。 （3）对于执行省、市、县按病种付费的不执行上述规定，报销办法另文规定。 3.省外普通住院补偿 （1）在省外预警医院住院，起付线为住院总费用的30%（不低于4000元），其可报费用补偿比例为30%，封顶线1万元。在省外预警医院就诊不享受保底补偿。参合群众到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在省外预警医院住院，不享受“大病保险”待遇。 省外预警医院名单由省卫计委公布，县新农合办将根据日常审核情况对名单予以增删，并及时公告。 （2）在省外非预警医院住院，一律按当次住院总费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元，可报费用的补偿比例为60%。省外非预警医院住院执行保底补偿政策，享受“大病补偿”待遇。 （3）参合患者到省外非协议非定点医疗机构住院的，应履行转诊手续，凡未履行转诊、转院手续的，其报销比例降低15个百分点,保底补偿比例降低10个百分点。 省外务工或省外常住人员在在省外非协议非定点医疗机构住院的，需提供用工单位开具的务工证明、务工者居住证（暂住证）、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。凡不能提供的，其报销比例降低15个百分点,保底补偿比例降低10个百分点。 4.住院补偿的有关规定 （1）《国家基本药物》、《安徽省补充药品》和《安 徽省新型农村合作医疗基本药品目录（2012版）》全部纳入合作医疗补偿范围。定点医疗机构目录外用药费用占总药品费用的月度平均比重，乡镇级定点医疗机 构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省市级医疗机构不得超过25%。对超过规定比例的目录外药费，由经办机构从其即时结报垫付款中扣除，返 还基金专户。 （2） 参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用 中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用相比， 如低于保底补偿比例，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述），Ⅴ类医疗机构不执行保底补偿。 （3）参合患者个人年度内多次住院的，分别计算起付线，起付线以下费用个人自付，对五保户住院补偿不设起付线，低保对象、重点优抚对象、重度残疾人年度内首次住院免起付线。年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起农合基金拒付（分疗程间断多次住院的特慢病病种除外）。 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构超出比例的情况由省卫计委农合办按季度统一公布。 （4）合作医疗属于基本医疗保险，鉴于合作医疗基金承受能力及制度设计的公平性、普惠性原则，任何特殊情况下合作医疗基金支付的实际补偿比不得超过85%。 5.住院保底补偿 “保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线后的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：
参合产妇住院分娩，可享受定额补偿，其中平产（包括自然分娩、钳夹、侧切、胎头吸引、死胎、死产等）和手术产（必须具有手术产指征）补助标准均为500元。孕产妇住院分娩期间出现产科并发症和合并症的，总费用10000元以下的补偿500元，总费用10000元以上部分按50%的比例给予补偿。 孕产妇住院分娩要先执行“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”规定的定额补偿，再由合作医疗保险按规定给予补偿，累计所得补偿金不得超过实际医药费用。 （三）意外伤害住院补偿 1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），合作医疗基金不予补偿。 2.对学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、小于7周岁的儿童、大于70周岁的老年人的无责任意外伤害，参照同类别医院普通住院补偿政策执行。 3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。 4.申请外伤住院补偿均须提供其身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《阜南县新农合外伤调查核实表》，供有关单位调查使用。除上述特殊情况外的所有无他方责任的意外伤害，起付线为当次住院总费用为25%（不低于1000元，不高于2万元），可报费用的补偿比例为45%，封顶1万元。兑付意外伤害补偿款之前，应认真填写外伤调查表，并提供村（居）委会负责人身份证明，做好外伤公示。所有无他方责任符合此项政策的外伤，一律由乡（镇）、村（居）进行审核、调查，确定符合意外伤害补偿规定后，在所在医疗机构办理即时结报手续。意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。 (责任编辑：laiquliu) |
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