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5.兑付意外伤害住院补偿款之前，须将患者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。补偿后若接到举报或发现弄虚作假的，追回补偿金，并追究相关责任人责任。 6.意外伤害不执行保底补偿。 7.根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》（皖卫农〔2013〕19号），我县2015年度“意外伤害”补偿业务由我县大病保险中标商业保险公司承办。 二、门诊补偿 （一）普通门诊补偿 1.合作医疗基金在提取风险金以后，按20%的比例用作门诊统筹资金。 2.普通门诊不设起付线，乡镇卫生院单次门诊可补偿费用(不含一般诊疗费)的补偿比例为50%；村（居）卫生室单次门诊可补偿费用(不含一般诊疗费)的补偿比例为50%（五保户按门诊可补偿费用的100%给予补偿）。 3.乡镇卫生院单次门诊补偿封顶额40元（不含一般诊疗费）；村（居）卫生室单次门诊补偿封顶额20元（不含一般诊疗费）；纯中药门诊处方单次门诊补偿封顶额可以提高2元。乡镇卫生院、村（居）卫生室次均门诊费用分别不得超过80元、40元（不含一般诊疗费）。参合群众以户为单位一年内获得的门诊补偿金总额不得超过每人120元(五保户年度门诊补偿金总额不超过每人600元)。 4.在合理核定乡村两级医疗机构年门诊人次和次均门诊费用的基础上，按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。 5.乡镇卫生院为乡村门诊统筹管理的主体，各乡镇卫生院应加强对辖区内定点医疗机构的监管，确保门诊统筹基金的合理使用。 （二）慢性病门诊补偿 1.常见慢性病限定以下23种： （1）高血压病（Ⅱ、Ⅲ期）；（2）冠心病、心脏病并发心功能不全；（3）饮食控制无效的糖尿病；（4）肝硬化矢代偿期；（5）脑出血及脑梗塞恢复期； （6）结核病（不包括肺结核）；（7）慢性阻塞性肺气肿及肺心病；（8）慢性活动性肝炎；（9）风湿性、类风湿性关节炎；（10）慢性肾炎（含肾病综合症）； （11）癫痫；（12）帕金森氏病；（13）甲状腺功能亢进（减退）症；（14）椎间盘突出；（15）肝豆状核变性；（16）支气管哮喘；（17）重症肌 无力；（18）强直性脊椎炎；(19)慢性胃炎；（20）慢性大脑动脉供血不足；（21）慢性溃疡性结肠炎；（22）股骨头坏死；（23）轻度精神病（抑郁症、焦虑症等）。 常见慢性病门诊补偿不设起付线，参合患者须持身份证等有效件和慢性病就诊证到规定的辖区内定点医疗机构就诊，其可补偿费用的补偿比例为55%，实际补偿比达不到20%的，按20%的保底补偿比例予以保底，年度封顶6000元。可随时结报，也可累计结报。 2.特殊慢性病限定以下13种： （1）恶性肿瘤（放化疗）；（2）肾功能不全（透析治疗）；（3）再生障碍性贫血；（4）白血病；（5）血友病；（6）重性精神病（包括精神分裂症、分裂 情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种）；（7）器官移植后续治疗；（8）心脏瓣膜置换术 后；（9）血管支架植入术后；（10）系统性红斑狼疮；（11）肺结核;（12）透明肺；（13）心脏搭桥手术及术后。 特殊慢性病门诊及住院不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院补偿政策执行，实际补偿比达不到50%的，都按50%的保底补偿比例（不扣除起付线）进行费用补偿。参合患者年度自付累计费用达1.5万元以上的，大病保险予以补偿，可随时结报，也可累计结报。 3.慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。患慢性病的参合人员，由本人申请，凭本县县二级及以上级别医院诊断的相关材料（诊断证明、病历、化验报告单等），经县合作医疗保险慢性病专家委员会鉴定，报县级经办机构审批后领取“慢性病就诊证”，慢性病患者须进行年审，年审不符合的取消慢性病资格。特殊慢性病不需办理“慢性病就诊证”。 4.上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病所必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。 （三）大额普通门诊补偿。 对参合群众在二级以上医疗机构普通门诊费用单次或但达到500元以上（不含单纯检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）的费用给予报销，起付线为总费用的25%（不低于500元），起付线以上部分可报费用补偿比例为50%，年度封顶为5000元。 （四）门诊定额补偿 被犬或其它动物咬抓伤的，治疗实行门诊定额补偿，其中：Ⅰ°咬伤，在规范的定点医疗机构治疗补助标准为200元；Ⅱ°Ⅲ°咬伤，在规范的定点医疗机构治疗补助标准为380元；如需要住院治疗的按意外伤害住院进行补偿，不再享受定额补偿。 三、大病保险补偿 参合患者在参合年度就诊治疗且已享受合作医疗普通住院补偿或者特殊慢性病补偿，合作医疗补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用合规费用在1.5万元以上的部分，大病保险对其予以再次补偿。大病保险实施办法另文规定。 四、其他补偿 （一）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。 （二）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿，其父母双方同时参合的，该新生儿自动获取参合资格。 （三）计 划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服 务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫计委另文公布。 （四）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。 （五）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），每具大腿假肢最高补助额为1700元，每具小腿假肢为800元。参加合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加合作医疗的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用为50%。 （六）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报定点医疗机构住院的，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。 参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者，合作医疗补偿时凭发票原件进行补偿，不得重复报销。 （七）参加城乡居民合作医疗领取独生子女光荣证、二女户落实绝育措施的夫妻双方及其子女，因病住院，补偿比例高于同级补偿比10%（但其实际补偿比不得超过85%）。 （八）持有残疾人证、低保证（或县级以上民政部门开具的低保证明）的贫困精神残疾人，在门诊治疗精神疾病发生的合作医疗报销药品目录内的专用药物费用，凭二级以上精神病专科医院出具的精神疾病诊断证明，其报销补偿比例比照常见慢性病门诊补偿待遇执行。 持有残疾人证、低保证（或县级以上民政部门开具的低保证明）的贫困精神残疾人，在省内精神病专科医院（同时为新农合定点医疗机构）住院治疗，其住院医疗费用补偿不设起付线，报销补偿比例比照县级医疗机构补偿比例执行。 （九）县级公立医院改革后门诊诊察费的补贴。县人民医院和县中医院医改后收取的西医门诊35元诊察费和中医门诊40元诊察费，参合患者个人负担2元，余下部分由合作医疗基金支付。具体支付办法另文规定。 五、补偿封顶线 参合群众当年患病获得补偿的累计最高限额为全年30万元。 第二十条 合作医疗基金不予补偿的项目详见《阜南县新型农村合作医疗不予补偿范围实施细则》（南合管办[2007]004号）。 第五章 参合患者就医和医疗费用结算程序 第二十一条 参合患者就医程序 （一） 合作医疗保险实行定点医疗机构就诊制度，参合患者可自主选择县内定点医疗机构就诊，因病情需要确需到上级医院治疗的，应择优选择省内定点医疗机构就诊，确 需到县外非定点医疗机构就诊治疗的，应先在本县县级医疗机构及县新农合管理中心办理转诊、转院和备案手续（与本县签订协议医院的县外直补医疗机构不需办理 转诊手续），然后到具有医疗机构执业许可证和当地医保定点的医疗机构就诊（急诊、抢救可在住院后7个工作日内补办相关手续）。 （二）参合患者就医时，应携带身份证件或“慢性病就诊证”并主动向接诊医生出示。参合人员应自觉遵守城乡居民合作医疗保险的各项规定，不得将证件转借他人就诊，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。 第二十二条 医疗费用补偿程序 参 合患者在我县协议定点医疗机构就诊，出院后，参合患者可直接在定点医疗机构合作医疗结报窗口办理即时补偿。参合患者在非协议非定点医疗机构治疗出院后，参 合患者须携带本人身份证或户口簿、出院小结（需加盖救治医疗机构公章）、住院费用清单原件（需加盖救治医疗机构公章）、住院原始发票（需加盖救治医疗机构公章、银行储蓄本（卡）、转诊证明（需加盖救治医疗机构公章）等相关材料，回本人户籍所在地乡镇定点医疗机构合作医疗结报窗口办理报销补偿，外出务工人员须提供由务工单位或务工所在地出具的务工证明或居住证明。非患者本人办理补偿及领取补偿款的，代办者须提交的本人的身份证。 第六章 定点医疗机构管理 第二十三条 合作医疗严格实行定点医疗机构准入制度，县级卫生行政部门负责建立合作医疗定点医疗机构准入和退出机制，对定点医疗机构实行动态管理和年度评审制度。受同级卫生行政部门委托，合作医疗管理经办机构承担本级合作医疗定点医疗机构的日常监管。 (责任编辑：laiquliu) |
