病源与技术相互磨砺，形成医疗行业的马太效应。一位大医院的管理人员告诉本刊记者：“最初那家承包制的试点医院，现在资产已经达到十几个亿。甚至有的大医院已经凭实力整合了区域内的医疗资源，邻近的200多家地方医院为它输送病源，资产总量达到几十个亿，算得上当地医疗行业的‘托拉斯’。”关于公立医院的资源垄断，北京大学政府管理学院教授顾昕向本刊记者提供的数字是，目前国内80%以上的医院为公立医院，整个医疗市场的床位和收入，公立医院占去了70%和86%。其中，一些著名大医院无疑占据了更大的量。但另一个现实是，没有了计划经济下的财政拨款，也无法吸引市场经济下的病源，在新医改实施之前，基层医疗网络千疮百孔，乡镇医院一级基本垮掉。

更可怕的一点是，改革导致医院的趋利性损害了医疗行业的基础。一个惯常解释医患关系的说法是：医生和病人共同的敌人是疾病。但由于双方在医学知识上的不对等，唯有道德和信任能维系这场对疾病的共同作战。但承包制之后医院的趋利性却毁了这个基础。此后医改历经多次细节上的变革，但公立医院的趋利性与医患之间的经济关系并没有改变，因此，每次对医改方案的修正，只是让经济利益的摄取在医院的不同部门转换。“第一次改革的时候，推翻‘新农合’，提出以药养医，于是出现了药价疯长，导致了医生的腐败。第二步是提高大型医疗仪器的价格，于是临床医生拿不到钱，而辅助检查科室医生工资大涨。在协和医院，我们非常努力地把分配原则尽量向临床科室倾斜，才基本上保证各科室医生的收入相对合理。而这些都是政策造成的，医疗本身不应该是营利性的，应该是公益性的。”北京协和医学院教育处处长王仲在同仁血案发生后的一个研讨会上说。

随着医生和患者的伙伴关系被破坏，医患纠纷也呈上升趋势。公开数据表明，全国医患纠纷呈上升态势，每家医疗机构发生的纠纷每年平均在40起左右，仅2008年一年，全国就发生了100万起医患纠纷。其中，大医院因为病源基数的庞大成为大部分医疗纠纷的主角。

医生之弱

医生一直是大医院服务压力和医疗纠纷风险的一线承担者。所有的医疗资源，都必须通过医生的智力劳动，才能转换为医疗服务，但医生的数量却远远跟不上医院的发展速度。一位三甲医院的医务处处长告诉本刊记者，医院的编制仍然根据其行政级别，由相关行政单位制定编制。“美国最好的肿瘤医院，一共只有600～700张床位，但有上万员工。而中国一家类似的三甲医院，病床数1200张，一年手术台数上万次，但员工只有2000人，其中还包括行政和后勤人员。”

同仁医院亦是如此。仅以同仁医院2011年9月末的一天提供的医疗服务来看，接诊量1.022万人次，住院病人1486，西区的5个取药窗口就收方发药4000份，平均一个窗口40秒处理一张。全院共做了200多台CT检查。全院共完成391台手术。这些是一家大医院一天内提供的医疗服务，从医院角度看，这是一天提供的医疗服务和经济收入；从医生角度看，这更多是接近满负荷的工作量。截至2010年的数据，同仁医院职工总数共3225人。一位同仁医院的主任医师告诉本刊记者，如此高额的工作量，是在科室已经满编的情况下运行的。

新医改方案一直在增加对医疗领域的投入。2009年开始的新医改方案一度以3年投入8500亿元成为头条社会话题。有研究机构根据公开信息测算出8500亿元的投向中，有2/3用于需方——我国将逐步建立覆盖全民的医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准将提高到每人每年120元，增幅为50%。并且将逐步提高住院的报销比例。

看病贵的问题会因此得到缓解，但看病难的问题仍然未见曙光。人大常委会委员郑功成曾说：“我们医疗保险制度虽然叫统账结合，实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度。但它又把个人的保险划出去了，所以社会统筹部分就显得有限。只能解决大病、住院。像北京是板块式的，社会统筹支付住院费用，个人账户支付门诊费用，导致大家都不愿意看门诊，不花个人账户的钱，小病大病都最好找大医院，住院费用统筹基金支付。”

如此少的人要分担如此多的医疗资源，紧张和劳累是大医院医生们的共同话题。徐文参加工作十几年，几乎没有休假记录。赵守琴因为爱人孩子都在美国，至少每年要保证圣诞节的15天休假，这次去美国开会她本以为借机可以和家人团圆，但出事后她把家事推到了圣诞节。在同仁40岁以上主任级医生看来，生活枯燥紧张而又相似。“我们的生活是任何时间段，自己手上平均会有20到30个病人。”每个星期必须拿出2～3天接待门诊，每天上午都安排4～5个手术，其他时间还要发论文做研究开学术会议。能送到同仁去医治的，大多是疑难病症，因此医生们几乎常年生活在高度紧张的状态下。

李洁也是同仁医院的医生，和徐文是大学同学，她说：“我们院里的同学不少，可是一年也就见几次面。不当医生的还好，如果都是技术骨干，反而见不到面。”学医前几年还是追随导师的研究方向，到真正进入研究领域，至少要在美国或加拿大几个顶级医学院研究所学习过。同仁是教学医疗结合的大学式医院，医生除了8小时工作，出科研成果的时间完全得靠工作以外。“手术在那排着，学术项目一个接一个，徐文又是特别喜欢工作的人。”同仁医院的一位主任医师张晓君告诉本刊记者，人到中年的女医生，完全扑在工作上的心情，是她们彼此理解的基础。

另一位徐文的同事对本刊记者说：“基本科室主任、博导这一级，还不用说徐文这样的全国重点科室，随便问问谁在管孩子，谁在顾家庭，都是只能奔一头的。同仁是教学研带头单位，我们有教学任务的，而实际上我们承担的诊疗手术同样多。”这些80年代上医学院的人都有这样的经历。但他们又曾经面对相似的诱惑：“考一个行医执照，留在美国？我当时不知道该怎么选择，同样是治病救人。我去问一个牧师，他说：你做同样的事情，如果条件和环境更艰苦，那么你会得到更多。”张晓君说。